【期間限定 無料公開中】新型コロナウイルス感染症の院内感染対策
坂本史衣先生ご執筆の「J-IDEO」次号記事「新型コロナウイルス感染症の院内感染対策」を期間限定（〜2020年5月10日）で無料先行公開致します。
医療機関における院内感染が続発しておりますが、本記事が適切な院内感染対策実施の一助となれば幸いでございます。
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※本記事が掲載される「J-IDEO」5月号は5月10日刊行予定です。
泣く子も黙る感染対策（20）
第20回 新型コロナウイルス感染症の院内感染対策
坂本史衣 さかもと ふみえ
聖路加国際病院感染管理室マネジャー
第20回 新型コロナウイルス感染症の院内感染対策
坂本史衣 さかもと ふみえ
聖路加国際病院感染管理室マネジャー
新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の国内感染者が今年1月中旬に初めて報告されてから2ヵ月以上が過ぎた．4月9日現在の感染者数は4,768人（死亡者85人）である【1】．3月下旬以降は東京都の感染者数が急増しており，その一部は患者と医療従事者からなる病院のクラスターで占められている【2】．
COVID-19の医療関連感染対策の難しさ
COVID-19に限らないが，医療関連感染予防のカギは，感染性のある患者を早く見つけて，隔離予防策を講じることである．だが，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は次の理由によりそれがきわめて難しい．
・潜伏期間が平均5日間（範囲1～14日間）と長く，発症後も非特異的な症状が1週間ほど続くため気づかれにくい【3】．
・無症候性病原体保有者が感染性を発揮する可能性が指摘されており，特にエアロゾル産生量が多い処置※1の際に知らずに医療従事者が曝露するリスクがある【4,5】．
・無症候性病原体保有者が感染性を発揮する可能性が指摘されており，特にエアロゾル産生量が多い処置※1の際に知らずに医療従事者が曝露するリスクがある【4,5】．
※1 気道分泌物の開放式吸引，気管挿管・抜管，非侵襲的陽圧換気（NPPV）や高流量鼻カニュラ酸素療法（HFNC）など．
以上から言えるのは，COVID-19を強く疑う患者や検査で確定した患者には，COVID-19の感染経路（飛沫および接触）を遮断する隔離予防策を講じることで医療関連感染リスクを低減することが可能だが，気づかれずに入り込んだCOVID-19が感染源となるリスクが医療機関には常にあるということである．このリスクはあらゆる医療機関に存在し，患者だけでなく，職員も感染源となりうる．SARS-CoV-2は医療機関を選ばないということを認識することがCOVID-19の医療関連感染対策の第一歩である．
医療従事者の感染
中国と世界保健機関（WHO）の合同報告書によれば，2月20日までに中国の476病院において検査で確定した医療従事者の感染が2,055例発生し，このうち88％が武漢市で発生した．当時の武漢市では4万人を超える医療従事者が活動していたことから，約4％が感染したことになる．ただしその後の調査により，このうち多くはCOVID-19発生早期の資材や経験が少ない時期に発生し，病院内ではなく家庭内で感染したことがわかっている【6】．一方で，イタリアやフランスをはじめとする欧州の流行国では3月30日現在，全感染者の10％前後を医療従事者が占めると報道されている．ただ，このうちどの程度が病院内で感染したのかはわかっておらず，市中で感染した医療従事者が病院内で感染源となった可能性も指摘されている【7】．COVID-19はすでに述べたように潜伏期間が長く，症状も非特異的であることから，感染から診断までの期間が長くなりやすく，市中獲得と院内獲得の区別がしづらい感染症でもある．
COVID-19を疑うまでの対策
❶ 標準予防策（Standard Precautions）
標準予防策とは，既知および未知の病原体の伝播を防ぐために，すべての患者の血液，体液，分泌物，排泄物，創のある皮膚，粘膜には感染性があると考えて実施する基本的な感染対策である【8】．標準予防策は10数個の具体的な対策から構成されるが，COVID-19の主要な感染経路が飛沫と接触であることを考えると，咳エチケット，手指衛生，予測される汚染箇所や程度に応じた個人防護具（PPE）の活用が特に重要である．
咳エチケットをはじめとして，患者の協力を要する対策については，医療機関のホームページに掲載したり，ポスターやデジタルサイネージで表示するなどして，わかりやすく伝える工夫が必要である．参考までに聖路加国際病院の患者向け案内文はホームページで参照可能である（http://hospital.luke.ac.jp/）．
❷ 症候性・経験的感染経路別予防策（Syndromic and Empiric Transmission-Based Precautions）
症候性・経験的感染経路別予防策とは，症状などから特定の感染症が疑われた段階で実施する当座の感染経路別予防策である【8】．COVID-19の場合は，疑わしい症状がある患者に飛沫予防策と接触予防策を開始することになる．
（1）外来
●トリアージ
厚生労働省は，『新型コロナウイルス感染症に対応した医療体制についてのQ&A（第6版）』において，COVID-19が疑われる患者と一般の患者の入り口と動線を可能な限り分けることが望ましいとしている【9】．しかし，入口や動線の分離が構造上困難な医療機関は多く，また，可能であったとしても，すべての感染者が専用の入口や動線から病院の中に入るという想定は現実的ではない．一部の感染者は通常通りの方法で受付を訪れることを見越して，事務系の受付職員がCOVID-19の可能性を機械的に判別するための基準を作っておくことは，受診早期に隔離を行ううえで有用だと思われる．
●トリアージ
厚生労働省は，『新型コロナウイルス感染症に対応した医療体制についてのQ&A（第6版）』において，COVID-19が疑われる患者と一般の患者の入り口と動線を可能な限り分けることが望ましいとしている【9】．しかし，入口や動線の分離が構造上困難な医療機関は多く，また，可能であったとしても，すべての感染者が専用の入口や動線から病院の中に入るという想定は現実的ではない．一部の感染者は通常通りの方法で受付を訪れることを見越して，事務系の受付職員がCOVID-19の可能性を機械的に判別するための基準を作っておくことは，受診早期に隔離を行ううえで有用だと思われる．
参考までに，聖路加国際病院の各科外来受付で使用している基準を[図1]に示す．これは科学的根拠と実践可能性のバランスをとった基準の例であり，すべての医療機関での実践を勧めるものではないことに留意いただきたい．当院では各科受付の事務職員が患者に発熱，呼吸器症状，風邪症状（3条件）の有無を尋ね，該当する条件が一つでもあれば，SpO₂測定と専用の問診票を用いて患者をCOVID-19対応ゾーンとそれ以外に振り分けている．
[図1]外来受付におけるトリアージ
これは科学的根拠と運用のバランスをとった対策の例であり，すべての医療機関での実践を勧めるものではないことに留意して参考にしていただきたい．すべての医療機関での実践を勧めるものではないことに留意
これは科学的根拠と運用のバランスをとった対策の例であり，すべての医療機関での実践を勧めるものではないことに留意して参考にしていただきたい．すべての医療機関での実践を勧めるものではないことに留意
●画像診断部門との情報共有と対策
COVID-19が疑われる患者に胸部X線あるいはCT検査を実施する場合は，放射線技師や看護師があらかじめ適切な個人防護具を着用し，患者を待たせることなく速やかに検査を実施することができるよう，連絡手段などをあらかじめ決めておくとよい．
COVID-19が疑われる患者に胸部X線あるいはCT検査を実施する場合は，放射線技師や看護師があらかじめ適切な個人防護具を着用し，患者を待たせることなく速やかに検査を実施することができるよう，連絡手段などをあらかじめ決めておくとよい．
また，患者の移動に伴う医療従事者の曝露や環境汚染を最小限に防ぐために，次のような対策を講じるとよいと思われる．
・患者はサージカルマスクを着用する．
・胸部X線検査を行う場合は，個室内でポータブル装置を用いるか，胸部X線検査と胸部CT検査の両方を行う場合は，CT検査室内で胸部Ｘ線検査も行う．あるいは，胸部X線検査は行わず，CT検査のみを行う．
・患者のポジショニングを行う技師と操作を行う技師を分ける．
・患者が接触した環境表面は抗ウイルス作用のある消毒薬で検査後に清拭消毒する．
・可能な範囲で換気を図る．患者がサージカルマスクを着用しており，激しく咳込んだり，エアロゾル産生手技を実施するのでなければ，検査室内の空気中へのウイルスの飛散は最小限であると考えられる．
・胸部X線検査を行う場合は，個室内でポータブル装置を用いるか，胸部X線検査と胸部CT検査の両方を行う場合は，CT検査室内で胸部Ｘ線検査も行う．あるいは，胸部X線検査は行わず，CT検査のみを行う．
・患者のポジショニングを行う技師と操作を行う技師を分ける．
・患者が接触した環境表面は抗ウイルス作用のある消毒薬で検査後に清拭消毒する．
・可能な範囲で換気を図る．患者がサージカルマスクを着用しており，激しく咳込んだり，エアロゾル産生手技を実施するのでなければ，検査室内の空気中へのウイルスの飛散は最小限であると考えられる．
（2）入院
入院患者も外来患者と同様に，COVID-19の可能性を入院時に問診や診察で評価することが重要である．医療関連感染が発生していることがわかっている医療機関から転入院する予定の患者については，あらかじめ接触歴や症状について保健所を通して可能な限り情報収集を行う．入院中にCOVID19が疑われた場合の対応手順についてもあらかじめ決めておく．
入院患者も外来患者と同様に，COVID-19の可能性を入院時に問診や診察で評価することが重要である．医療関連感染が発生していることがわかっている医療機関から転入院する予定の患者については，あらかじめ接触歴や症状について保健所を通して可能な限り情報収集を行う．入院中にCOVID19が疑われた場合の対応手順についてもあらかじめ決めておく．
COVID-19を疑ってからの対策
COVID-19を疑う患者は，個室隔離を行う．個室に出入りする医療従事者は顔の粘膜汚染を防ぐために，眼，鼻，口を覆うPPE（サージカルマスクとゴーグルまたはフェイスシールドの組み合わせ，あるいはシールド付きマスク）を着用する．エアロゾル産生手技を実施する場合は，サージカルマスクではなく，N95微粒子用マスクの着用が推奨される【10】．エアロゾル産生量が多い酸素療法（NPPVやHFNC）はウイルスへの職業曝露のリスクを伴うことから，必要性を十分に検討したうえで実施する．気管挿管・抜管の際の曝露予防の手段として，患者の頭部をプラスチック製の袋やボックスで覆う施設もある．
入院した場合は，病室内に持ち込むものは必要最小限とし，物品を部屋から出し入れする機会はできるだけ減らすのが望ましい．たとえば，排泄物はできるだけビニール袋や凝固剤を用いて廃棄できるようにして，排泄用器具の持ち出しや洗浄の機会を減らす．清拭もベースン（洗面器）などは用いず，温めたタオルやドライシャンプーなどを用いて簡便に行う．血圧測定を要する場合は，自動血圧計を使用するなど使用する器具の種類を極力減らすことも検討する．病室に入る職員数も回数も必要最小限とする．患者との濃厚接触者や，感染した場合に重症化する恐れがある人の面会は避けるのが無難である．在院清掃も可能なら省略し，汚れが生じた場合のみ病院職員がスポット清掃するにとどめるとよいだろう．
食事のために特別な食器を準備する必要はなく，通常の熱水消毒でウイルスを不活化させることができる．ただし，配膳や下膳の作業に伴う接触を避けるという点で，通常の病院給食をディスポーザブル容器に入れて提供することも検討するとよい．使用済みのリネン類はビニール袋や水溶性のリネンバッグなどに入れて運搬し，通常通り80℃ 10分間の洗濯を行う．患者の私物を家族が持ち帰る場合もビニール袋に入れ，袋から直接洗濯機に洗濯物を入れて洗剤と一緒に洗うよう指導する．患者が記入した書類は1～数日ビニール袋に入れて放置しておけばウイルスは死滅していると考えられる【11】．
COVID-19の入院患者が増加した場合は，一つの病棟やユニットをCOVID-19患者専用とせざるを得なくなる．その場合は，PPEを着用するエリア（ゾーン）と取り外すエリアを明確に区別する．ICUのようなオープンユニットでは，ステーションの周囲にビニール養生を設置することも検討するとよい[図2]．
[図2]
退院後の病室清掃は，初めに高頻度接触環境表面を抗ウイルス作用のある環境消毒剤で清拭したのちに通常の方法で実施するのが安全だと思われる．病室のなかにある未使用のディスポーザブル製品など，消毒ができないものは廃棄するのが無難である．
そのほかの対策
職員の健康管理
COVID-19を疑う症状（感冒様症状，発熱，呼吸器症状など）の有無については，可能な限り委託職員を含むすべての職員について，COVID-19患者との接触歴にかかわらず，毎日把握することが勧められる．また，これらの症状が出現した場合の対応（就業制限の必要性，期間や受診の手順）についても決めておく．海外渡航歴のある職員については，少なくとも帰国後14日間は就業を避け，健康状態を注意深く見守る．研修会や宴会への参加，旅行については医療機関としての方針を明確にして周知する．
COVID-19を疑う症状（感冒様症状，発熱，呼吸器症状など）の有無については，可能な限り委託職員を含むすべての職員について，COVID-19患者との接触歴にかかわらず，毎日把握することが勧められる．また，これらの症状が出現した場合の対応（就業制限の必要性，期間や受診の手順）についても決めておく．海外渡航歴のある職員については，少なくとも帰国後14日間は就業を避け，健康状態を注意深く見守る．研修会や宴会への参加，旅行については医療機関としての方針を明確にして周知する．
COVID-19患者と接触した職員については，接触状況に応じて就業制限や健康観察の必要性および期間についてリスク評価を行う．リスク評価のプロトコルは米国疾病対策センター（CDC）やWHOが発行している【12,13】．CDC版は日本環境感染学会が作成したガイドに翻訳，掲載されている【14】．COVID-19に罹患した職員の復職については，CDCの暫定的ガイダンスをCOVID19医療翻訳チーム（covid19-jpn.com）が翻訳し，ウェブサイトに掲載している【15,16】．
個人防護具が入手できない場合
PPEの不足が全世界で深刻化している．ここではCDCが発行しているガイダンスをもとにマスクが枯渇した場合の工夫の仕方を紹介する．これらの方法の安全性は保障されていないため，やむを得ない場合に限り，関係者と慎重に検討したうえで採用を決定することが勧められる．また，採用を検討する際は，必ず原文を参照していただきたい【17】．
❶ サージカルマスクが枯渇した場合の対応
・サージカルマスクがない場合は，顔全体を覆うフェイスシールド※2を活用する．
・バンダナやスカーフにはサージカルマスクと同等の効果は期待できないため，これらを使用することは最後の手段として考える．使用する場合でも顔全体を覆うフェイスシールドと組み合わせて使用する※2．
・HEPAフィルター内蔵の簡易陰圧装置やパーテーションなどを効果的な場所に設置することで医療従事者が感染するリスクを低減する．
・ハイリスク（50歳以上，慢性疾患，妊婦）の医療従事者はCOVID—19の疑い・確定例との接触を避ける．
・回復後の医療従事者は免疫を獲得している可能性があるため，COVID—19患者の担当にすることを検討してもよいと思われる．ただし，免疫を獲得していることを保証することはできず，その期間も不明であることに留意する．
・バンダナやスカーフにはサージカルマスクと同等の効果は期待できないため，これらを使用することは最後の手段として考える．使用する場合でも顔全体を覆うフェイスシールドと組み合わせて使用する※2．
・HEPAフィルター内蔵の簡易陰圧装置やパーテーションなどを効果的な場所に設置することで医療従事者が感染するリスクを低減する．
・ハイリスク（50歳以上，慢性疾患，妊婦）の医療従事者はCOVID—19の疑い・確定例との接触を避ける．
・回復後の医療従事者は免疫を獲得している可能性があるため，COVID—19患者の担当にすることを検討してもよいと思われる．ただし，免疫を獲得していることを保証することはできず，その期間も不明であることに留意する．
※2 フェイスシールドが入手できない場合は，プラスチックフィルムなどで自作する．
❷ N95微粒子用マスクが枯渇した場合の対応（使用期間延長時の留意事項）
・N95マスクを再使用する．
・マスクは所定の保管庫内に吊るすか，通気性の良い袋（紙袋など）に入れて保管する．マスク同士が接触しないように，また使用者がわかるように保管する．保管庫／袋は定期的に清掃／廃棄する．
・マスクを取り外す際は表面に触れないように注意する（ゴムの部分を持つ）．
・マスクを着用する際には手袋を装着する．手袋はN95マスク着用後に破棄して，手指衛生を行う．
・マスクの内側（顔に触れるほう）には触れないようにする．
・型崩れしたマスクは再使用しない．
・欧米ではN95マスクの再生処理が実施されており，安全性や確実性の観点から過酸化水素ガスプラズマ滅菌，紫外線（UVC）照射，湿熱滅菌などが候補に挙がっている．厚生労働省も4月10日に再利用に関する通知を発行した【18】．
・マスクは所定の保管庫内に吊るすか，通気性の良い袋（紙袋など）に入れて保管する．マスク同士が接触しないように，また使用者がわかるように保管する．保管庫／袋は定期的に清掃／廃棄する．
・マスクを取り外す際は表面に触れないように注意する（ゴムの部分を持つ）．
・マスクを着用する際には手袋を装着する．手袋はN95マスク着用後に破棄して，手指衛生を行う．
・マスクの内側（顔に触れるほう）には触れないようにする．
・型崩れしたマスクは再使用しない．
・欧米ではN95マスクの再生処理が実施されており，安全性や確実性の観点から過酸化水素ガスプラズマ滅菌，紫外線（UVC）照射，湿熱滅菌などが候補に挙がっている．厚生労働省も4月10日に再利用に関する通知を発行した【18】．
COVID-19の医療関連感染対策は頻繁に改訂される．本稿ではいくつかのガイドラインを紹介したが，常に最新版を確認するよう注意いただきたい．
［参考文献］
1)厚生労働省．新型コロナウイルス感染症の現在の状況と厚生労働省の対応について（令和２年４月９日版）．https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_10770.html（Accessed 2020/4/10）
2)東京都．都内の最新感染動向 | 東京都 新型コロナウイルス感染症対策サイト．https://stopcovid19.metro.tokyo.lg.jp/（Accessed 2020/3/31）
3)CDC. Interim clinical guidance for management of patients with confirmed coronavirus disease（COVID-19）. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html（Accessed 2020/3/31）
4)Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission：a study of a family cluster. Lancet. 2020；395：514-23.
5)Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med. 2020；382：970-1.
6)WHO. Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019（COVID-19）|16—24 February 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf（Accessed 2020/3/31）
7)The New York Times. Coronavirus in Europe：Virus knocks thousands of health workers out of action in Europe［2020/3/24］. https://www.nytimes.com/2020/03/24/world/europe/coronavirus-europe-covid-19.html（Accessed 2020/3/31）
8)CDC. Recommendations for application of standard precautions for the care of all patients in all healthcare settings. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/appendix/standard-precautions.html（Accessed 2020/3/31）
9)厚生労働省．新型コロナウイルス感染症に対応した医療体制についてのQ & A（第6版）．https://www.mhlw.go.jp/content/000601671.pdf
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html
10)CDC. Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019（COVID-19）in healthcare settings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html（Accessed 2020/3/31）
11)van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1［2020/3/17］. N Engl J Med. 2020；10. doi：10.1056/NEJMc2004973
12)WHO. Risk assessment and management of exposure of health care workers in the context of COVID-19. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331496/WHO-2019-nCov-HCW_risk_assessment-2020.2-eng.pdf（Accessed 2020/3/31）
13)CDC. Public health recommendations after travel from areas with potential risk of exposure to coronavirus disease 2019（COVID-19）［2020/3/30］. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/risk-assessment.html（Accessed 2020/3/31）
14)一般社団法人日本環境感染学会．医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド 第2版改訂版（ver. 2.1）．http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/COVID-19_taioguide2.1.pdf（Accessed 2020/3/31）
15)CDC. Criteria for return to work for healthcare personnel with confirmed or suspected COVID-19（interim guidance）［2020/3/24］. https://chfs.ky.gov/agencies/dph/covid19/criteriaforreturntoworkforhealthcarepersonnelwithconfirmedorsuspectedcv19.pdf（Accessed 2020/3/31）
16)COVID19医療翻訳チーム（covid19-jpn.com）．CDC_COVID-19が確認された，または疑われる医療従事者の復職基準［2020/3/29］．https://covid19-jpn.com/recovery-cdc/?fbclid=IwAR2ypdQJQrBe5d7AwwKY2tbKsGWFWYjPeXQ1S7CAj351nUvP8fompo3NPFg（Accessed 2020/3/31）
17)CDC. Strategies to optimize the supply of PPE and equipment. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html（Accessed 2020/3/31）
18)厚生労働省．N95マスクの例外的取扱いについて．https://www.mhlw.go.jp/content/000621007.pdf
1)厚生労働省．新型コロナウイルス感染症の現在の状況と厚生労働省の対応について（令和２年４月９日版）．https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_10770.html（Accessed 2020/4/10）
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13)CDC. Public health recommendations after travel from areas with potential risk of exposure to coronavirus disease 2019（COVID-19）［2020/3/30］. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/risk-assessment.html（Accessed 2020/3/31）
14)一般社団法人日本環境感染学会．医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド 第2版改訂版（ver. 2.1）．http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/COVID-19_taioguide2.1.pdf（Accessed 2020/3/31）
15)CDC. Criteria for return to work for healthcare personnel with confirmed or suspected COVID-19（interim guidance）［2020/3/24］. https://chfs.ky.gov/agencies/dph/covid19/criteriaforreturntoworkforhealthcarepersonnelwithconfirmedorsuspectedcv19.pdf（Accessed 2020/3/31）
16)COVID19医療翻訳チーム（covid19-jpn.com）．CDC_COVID-19が確認された，または疑われる医療従事者の復職基準［2020/3/29］．https://covid19-jpn.com/recovery-cdc/?fbclid=IwAR2ypdQJQrBe5d7AwwKY2tbKsGWFWYjPeXQ1S7CAj351nUvP8fompo3NPFg（Accessed 2020/3/31）
17)CDC. Strategies to optimize the supply of PPE and equipment. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html（Accessed 2020/3/31）
18)厚生労働省．N95マスクの例外的取扱いについて．https://www.mhlw.go.jp/content/000621007.pdf
（初出：J-IDEO Vol.4 No.3 2020年5月 刊行）
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